12.0 Politischer Handlungsbedarf

Die Bundesregierung will durch die Kostendämpfungsgesetze eine Ausgabenreduzierung bei den Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen um ca. 3,7 Mrd. DM erreichen. Weitere Einsparungen sollen durch die durch das 2. NOG vorgesehene "partnerschaftliche Lösung" erreicht werden.

Geerntet hat sie bisher nur eine mehr verwirrende als klärende Strukturdiskussion über die künftige Rolle der medizinischen Rehabilitation in Deutschland, bei der nicht Fragen einer zwingend gebotenen, künftig kooperativ ausgerichteten Angebotsstruktur sowie einer zeitgemäßen Gesundheitsversorgung, sondern ausschließlich die Konsequenzen für den Arbeitsmarkt im Vordergrund der überwiegend politisch und emotional geführten Diskussionen stehen. Für den notwendigen Ausbau einer qualifizierten medizinischen Rehabilitation sind das denkbar schlechte Voraussetzungen.

Die phantasielose Kostendämpfung führt so gesehen zu immer chaotischer und unwirtschaftlicher werdenden Angebotsstrukturen. Und dies bei einem morbiditätsbedingten objektiv steigenden Bedarf der Bevölkerung an medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen und bisher weitgehend unveränderten leistungsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Abgesehen davon zeigt sich zunehmend, daß erhebliche Teile der geplanten Einsparungen nur von der Renten- zur Krankenversicherung bzw. von beiden in die Arbeitslosenversicherung verlagert werden.

Der zu erwartende Einnahmerückgang der gesetzlichen Krankenkassen und der gesetzlichen Rentenversicherung als Folge der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung in den nächsten Jahren wird zu weiteren drastischen Einschnitten in das Leistungsrecht führen. Die Krankenkassen werden durch die demographische Entwicklung und den zwangsläufigen Ausbau der Anschlußrehabilitation kurz- und mittelfristig vermutlich größter und auf Dauer ggf. neben den Berufsgenossenschaften alleiniger Rehabilitationsträger. Diese Aufgabe können die Krankenkassen allerdings nur bei entsprechender Qualifizierung übernehmen. Bisher liegt der Sachverstand für medizinische Rehabilitation - von Ausnahmen abgesehen - nach wie vor bei den Rentenversicherungsträgern.

Der "Rehatourismus" zwischen den einzelnen Ländern wird auf den medizinisch notwendigen Umfang reduziert. Dies wird wesentlich schneller erfolgen, als von den Verantwortlichen derzeit vermutet wird. Die meisten Erkrankungen können, bezogen auf die betroffenen Patienten, jeweils im eigenen Bundesland behandelt werden. Die Auseinandersetzungen zwischen den länderunmittelbaren Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern und den bundesunmittelbaren Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern werden als Folge der unterschiedlichen Interessenlage an Schärfe gewinnen. Die Entwicklung des Krankheitspanoramas, die dadurch notwendige Regionalisierung der Angebotsstruktur bei den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen und die Verzahnung mit anderen Sektoren vertragen sich nicht mit einer bundesweiten Steuerung. Die Verantwortung für die Sicherstellung der erforderlichen Versorgungsstrukturen im Sinne eines ausreichenden, aufeinander abgestimmten Angebots an leistungsfähigen Reha-Einrichtungen und -diensten muß deshalb eindeutig geklärt werden. Zu entscheiden ist, ob hierfür zukünftig der Staat oder die Reha-Träger oder sinnvollerweise beide gemeinsam zuständig sind oder ob es im Sinne eines offenen Wettbewerbs einen freien Zugang für jeden Anbieter geben soll. So gesehen besteht Handlungsbedarf auf der Bundes- und Landesebene.

Kooperative und verzahnte Versorgungsstrukturen und integrative Versorgungskonzepte setzen ein für alle Rehaträger geltendes öffentlich-rechtliches Vertragssystem voraus, das einvernehmlich und unter Beteiligung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde gestaltet wird. Dazu muß die Kapazitätssteuerung im Krankenhaus- und Rehabereich gleichberechtigt erfolgen. Freiwillige Lösungen stoßen erfahrungsgemäß sehr schnell an Grenzen.

12.1 Handlungsbedarf auf Bundesebene

• Die Zahl der Betten in den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen hat 1997 mit rd. 200.000 inzwischen etwa ein Drittel der rd. 600.000 Krankenhausbetten erreicht. Ein derartiges Angebotsvolumen kann man im Interesse eines funktionierenden Gesamtsystems nicht weiterhin einer sektoralen Selbststeuerung überlassen. Als Folge der demographischen Entwicklung, des medizinischen Fortschrittes,der Chronifizierung der Krankheiten und des Sparzwanges wird ein Ausbau der Zusammenarbeit zwischen den beiden Bereichen unumgänglich. Durch das nach wie vor nahezu ausschließlich von Eigeninteresse bestimmte, sektorenorientierte Verhalten der BfA erfolgt grundsätzlich nicht einmal eine Abstimmung mit den LVAs. Es verhindert eine sinnvolle Verzahnung der verschiedenen ambulanten und stationären Versorgungsbereiche in den Ländern und führt zu einem chaotischen Auseinanderbrechen gewachsener Versorgungsstrukuturen, zunehmenden Abgrenzungsstreitigkeiten und einer unverantwortlichen Vergeudung vorhandener Ressourcen. Zudem steht es den berechtigten Interessen der Patienten und Beitragszahler voll entgegen.
  
  Zu verhindern wäre diese absehbare Entwicklung nur gewesen, wenn 1996 im Rahmen einer konzertierten Aktion zwischen Koalition und Opposition die gesetzlichen Voraussetzungen dafür geschaffen worden wären. So hätten Abschluß und Kündigung von Versorgungsverträgen mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und abgestimmten Angebotsstruktur einvernehmlich zwischen Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern und der für Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde geregelt werden müssen, da nur auf diese Weise eine koordinierte Steuerung möglich ist. Die sektorale Sonderrolle besonders der BfA, die auf Grund ihrer Rolle als größter Einzelbeleger den Rehabilitationsbereich seit Jahren dominiert, muß im Interesse einer effizienten und abgestimmten Krankenversorgung in den Ländern beseitigt werden, da nur so die gebotene patientenorientierte Regionalisierung erreicht werden kann.
  
  
• Die widersprüchlichen und mehrdeutigen Begriffe wie medizinische Vorsorgeleistung, Vorsorgekur, Rehabilitationsmaßnahme, Rehabilitationskur, Mütterkur, geriatrische Rehabilitation, Frührehabilitation, Badekuren usw. tragen zur Verwirrung und einer additiven Ausgabensteigerung bei.
  
  Die Leistungspflicht der Krankenkassen müßte gegebenenfalls auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen reduziert werden. Der Inhalt könnte verstärkt über Richtlinien der Bundesausschüsse nach § 92 SGB V bestimmt und der Begriff "Kur" aus dem Leistungsrecht der Krankenkassen gestrichen werden.
  
  
• Ein Großteil der derzeit feststellbaren Konflikte und kostenmäßigen Auswüchse im Gesundheitswesen ist auf die seit 1989 verstärkt eingesetzte neoliberale Wirtschaftstheologie zurückzuführen, die zu einem Wettbewerb nach dem "Highlander Prinzip" - nur einer kann übrig bleiben - führt. Übertriebene Konkurrenz zwischen verschiedenen Leistungsanbietern und Kostenträgern im Gesundheitswesen hat nachweisbar noch nie zu einer Ausgabenreduzierung für die Krankenkassen geführt. Das Ergebnis ist immer eine Angebots- und Leistungsvermehrung und damit ein entsprechender Ausgabenanstieg für die Krankenkassen, selbst bei reduzierten Kosten einzelner Leistungen.
  
  Eine kassenartenbezogenene Vertragsgestaltung ist abzulehnen. Vielmehr sollten Rechtsgrundlagen geschaffen werden, die zu einer verbindlichen Zusammenarbeit auch auf der Anbieterseite führen, z.B. von Krankenhäusern mit Rehabilitationseinrichtungen bzw. dem vertragsärztlichen Sektor.
  
  
• Die Anschlußrehabilitation betrifft derzeit nur bestimmte Krankheitsbilder und benachteiligt die chronisch Kranken. So hat beispielsweise ein Patient mit Bandscheibenschaden, der operiert wird, Anspruch auf eine Anschlußrehabilitation, ein konservativ behandelter Patient nicht.
  
  Inhalt und Anspruchsberechtigung bei der Anschlußrehabilitation müssen anders als bisher geregelt werden. Es darf kein zwingender Zusammenhang mehr mit einem Krankenhausaufenthalt hergestellt werden.
  
  
• Die diffuse Begriff der "geriatrische Rehabilitation" läuft Gefahr, mangels Präzisierung (welche Rehabilitationsmaßnahmen bekommen eigentlich die übrigen alten Menschen?) und wegen der Ausweitung auf nicht medizinische Aufgaben als Folge gesellschaftlicher Defizite uferlos und damit unfinanzierbar zu werden. Man kann unmöglich alle, nicht zuletzt gesellschaftspolitisch verursachten, altersbedingten Defizite über die Krankenkassen finanzieren und sich gleichzeitig empört über Ausgabenzuwächse und versicherungsfremde Leistungen beklagen. Es gibt auch versicherungsfremde Verhaltensweisen.
  
  Der Gesetzgeber wird sich klar darüber werden müssen, ob man bestimmte Krankheiten oder Behinderungen als Anlaß für Rehabilitationsmaßnahmen nimmt, oder das Alter, das Geschlecht, die nationale Zugehörigkeit und andere beliebige Merkmale. Jegliche politisch motivierte Ungleichbehandlung sollte vermieden bzw. abgeschafft werden. Sonderrollen für bestimmte Bevölkerungsgruppen und Krankheitsarten sind zu überprüfen. Dies gilt auch für Mütterkuren, Schädel-Hirn-Verletzte, Suchtkranke und "geriatrische Patienten".
  
  
• Die Krankenkassen werden zu Lasten der Rentenversicherungsträger durch die zwangsläufige Zunahme der Anschlußrehabilitation und die demographische Entwicklung kurz- und mittelfristig vermutlich größter Rehabilitationsträger.
  
  Der Rentenversicherung sollte schrittweise ihre Funktion als Rehaträger genommen werden, wenn sie nicht bereit ist, an der Entwicklung und Umsetzung von sektorenübergreifenden Konzepten zur Verbesserung der regionalen Angebotsstrukturen kooperativ verbindlich mitzuwirken, mindestens aber muß die BfA bezüglich ihrer Funktion als Reha-Träger regionalisiert und damit ihre Aufgabe in eine Länderverantwortung eingebunden werden.

12.2 Handlungsbedarf auf Landesebene

• Derzeit ist noch weitgehend ungeklärt, welche Einrichtungen in welchem Umfang in der nächsten Zeit von den Kürzungen durch das WFG sowie das Beitragsstabilitätsgesetz betroffen sind. Die Veränderung der Angebotsstruktur verläuft weitgehend unkoordiniert und unübersichtlich. Soweit die Krankenkassen betroffen sind, wird es erforderlich, bestehende Versorgungsverträge nach § 111 SGB V zu kündigen.
  
  Die Auswahl der für eine Kündigung nach § 111 SGB V vorgesehenen Einrichtungen sollte sich an den Maßstäben des Bundesverwaltungsgerichtes zur Krankenhausplanung orientieren, da mit einer gerichtlichen Überprüfung (Klagen) gerechnet werden muß. Grundsätzlich sollten derzeit weder zusätzliche Versorgungsverträge abgeschlossen noch eine Ausweitung des vorhandenen Leistungsspektrums vereinbart werden.
  
  
• Als Folge der nachlassenden Bettennutzung drängen immer mehr Krankenhäuser in den Reha-Bereich und umgekehrt, mit der Folge einer additiven kostenmäßigen Auswirkung.
  
  Die enge Verbindung zur Krankenhausplanung und die Steuerung der Angebotsstruktur für medizinische Rehabilitation ist aus demographischen, medizinischen und finanziellen Gründen (neues Entgeltsystem) fachlich zwingend geboten. Dazu bedarf es einer einvernehmlichen und verbindlichen Entwicklung von länderbezogenen, sektorenübergreifenden, kooperativen Reha-Konzepten. Diese länderbezogenen Reha-Konzepte zur Abstimmung des Krankenhaus- und Rehabereiches sollten von "Rehakoordinierungskreisen" an denen als gleichberechtigte Partner die Rentenversicherungen, die Krankenkassen und die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde ausschließlich auf der Fachebene unmittelbar beteiligt sind, entwickelt werden. Ohne eine rechtlich verbindliche Einbindung der Rentenversicherungsträger sind derartige Bemühungen jedoch weitgehend zum Scheitern verurteilt. Beispielsweise wird sich der mit Abstand größte überregionale Rentenversicherungsträger (BfA) erfahrungsgemäß nicht in ein Länderkonzept einbinden lassen, es sei denn, dieser Träger würde regionalisiert.
  
  
• Die Fallzahlen aller Rehaträger für bestimmte Indikationen werden zukünftig manchmal so gering sein, daß die politisch geforderte Regionalisierung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne von regionalen Vorhaltungen nicht zu verwirklichen ist. So gesehen werden sich im stationären Bereich tendenziell eher zentralisierte als wohnortnahe Versorgungsstrukturen herausbilden. Auch die ambulante Rehabilitation läßt sich aus Gründen der Entfernung und Wirtschaftlichkeit nicht gleichmäßig flächendeckend anbieten.
  
  Diese negative Entwicklung der rehabilitiven Versorgungsstrukturen kann nur durch die Ausbildung standortbezogener, sektorenübergreifender, kooperativer Versorgungsstrukturen abgeschwächt werden.
  
  
• Durch die Neigung bzw. die Notwendigkeit, die Operationskapazität bei gegebener Bettenkapazität zu erhöhen und als Reaktion auf das neue Entgeltsystem kommt es beispielsweise zunehmend zu einer frühen Verlegung der Patienten nach einer Operation in eine AHB-Klinik, obwohl der Patient noch nicht die AHB-Voraussetzungen erfüllt. Derartige Entwicklungen sind zunehmend bei herzchirurgischen und orthopädischen Operationen feststellbar. Diese "Frühverlegungen" verursachen meist zusätzliche Kosten.
  
  Um dies zu vermeiden müssen vertraglich geregelte "integrierte Versorgungskonzepte" geschaffen werden. Ein vertraglich geregeltes Einvernehmen beispielsweise zwischen den herzchirurgischen Zentren und den in Frage kommenden qualifizierenden AHB-Kliniken vorausgesetzt, besteht grundsätzlich keine Notwendigkeit mehr für einen "Zwischenaufenthalt" in einem "Heimatkrankenhaus". Auch diese Lösung erfordert jedoch, daß alle Kostenträger die in Frage kommenden qualifizierten Einrichtungen zur Durchführung der Anschlußrehabilitation anerkennen.

Daß bei den vorgeschlagenen Handlungsfeldern auf Bundes- und Landesebene auf die Forderung nach einer Harmonisierung der Rechtsvorschriften für die Rehablitation verzichtet wurde, hat seinen guten Grund. Die bloße Aufgabe oder Chance der Kodifizierung des wenig übersichtlichen Rechtes der Rehabilitation, also einer systematischen Neuordnung, ist erfahrungsgemäß allein noch keine besondere Motivation für die Politiker, die Mühe eines umfänglichen Gesetzgebungsverfahrens auf sich zu nehmen. Dazu kommen die wirtschaftlichen Schwierigkeiten und finanziellen Engpässe bei den öffentlichen Haushalten.

Entscheidend ist jedoch, daß es gegen die Kodifizierung und Vereinheitlichung des Rehabilitationsrechtes aus bestimmten Kreisen ernsthafte Widerstände gibt. Das gilt sowohl für einzelne Bundesministerien als auch für einzelne Rehabilitationsträger, die mit einer Vereinheitlichung des Rehabilitationsrechtes gegenüber dem jetzigen Zustand weitgehend fehlender gesetzlicher Regelungen eine nachhaltige Beeinträchtigung ihrer Handlungsspielräume befürchten. Vor allem fürchten sie eine Beschränkung der jetzigen fast grenzenlosen Freiräume für Verwaltungsentscheidungen und Verwaltungshandeln weitgehend nach freiem Ermessen, fast ohne jede gesetzliche Vorgaben und Bindungen. Die Ablehnung einer Kodifikation wurde von den Reha-Trägern seitens der BfA, wie nicht anders zu erwarten, am deutlichsten artikuliert. Manchmal gewinnt man den Eindruck, daß die Rehabilitanden zwar im Mittelpunkt der "guten Absichten" stehen, aber sonst stehen sie offensichtlich im Wege.

13.0 Zusammenfassung

Die Zukunft der medizinischen Rehabilitation liegt bei integrativen Lösungen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren mit substitutiven Auswirkungen, wie sie in Niedersachsen bei den integrierten Versorgungskonzepten für Geriatrie, Schädel-Hirn-Verletzte und zuletzt für die Herzchirurgie umgesetzt wurden. Die Auswirkungen des neuen Entgeltsystems und die deshalb geplante Aufteilung der Fallpauschale werden die Notwendigkeit von derartigen abgestimmten Strukturen ("Rehakonzept") verstärken. Ziel muß es sein, künftig qualitativ verbesserte Angebote an medizinischer Rehabilitation im Interesse der betroffenen Patienten und Beitragszahler zu schaffen, ohne daß zusätzliche Kapazitäten und Kosten entstehen. Dazu sind jedoch gesetzlich geregelte, verbindliche Abstimmungen über die bedarfsnotwendigen Rehabilitationseinrichtungen ("Positivliste") zwischen allen Rehaträgern und der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde in Form eines "Rehakoordinierungskreises" zwingend geboten. Dies gilt vor allem dann, wenn bei der Anschlußrehabilitation die Auswahl der geeigneten Einrichtung von den Krankenhäusern auf die Rehaträger übergeht. Allein die Marktmechanismen für das genannte Ziel arbeiten zu lassen, ohne klare Rahmenbedingungen vorzugeben, bedeutet ein weiteres Mal Ideologien oder die Hoffnung vor die Realität zu setzen und einen Mangel an politischer Führungskompetenz.

In diesem Zusammenhang ist die historisch gewachsene, monopolartige Sonderrolle der BfA, d.h. eines Rentenversicherungsträgers, bei der Erbringung von Leistungen zur medizischen Rehabilitation zu überprüfen. Hier wird das föderale Selbstverständnis der Länder für eine regional gestaltete Versorgungsstruktur auch bei der medizinischen Rehabilitation eine entscheidende Rolle spielen. Es ist davon auszugehen, daß die Krankenkassen durch die demographische Entwicklung, die Entwicklung der Mobidität und den zwangsläufigen Ausbau der Anschlußrehabilitation vermutlich kurz- und mittelfristig größter und auf Dauer ggf. neben den Berufsgenossenschaften alleiniger Rehaträger werden. Diese Aufgabe können die Krankenkassen allerdings nur bei entsprechender Qualifizierung übernehmen. Bisher liegt der Sachverstand für medizinische Rehabilitation - von Ausnahmen abgesehen - allerdings nach wie vor bei den Rentenversicherungsträgern.

Anschrift der Verfasser:

Dr. Ernst Bruckenberger, Lehrbeauftragter der Medizinischen Hochschule Hannover
Hitzackerweg 1 a, 30625 Hannover

Heike Klein
In den Dorfäckern, 31191 Algermissen